各縣（市、區）人民政府，廣安經開區、川渝高竹新區管委會，市直各部門：

《廣安市建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則》已經六屆市政府第20次常務會議審議通過，現印發給你們，請認真貫徹執行。

廣安市人民政府辦公室

2022年10月31日

廣安市建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則

第一章　總則

第一條　為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）制度，更好解決職工醫保參保人員門診待遇保障問題，切實減輕其醫療費用負擔，根據《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號）和《四川省人民政府辦公廳關于印發四川省建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施辦法的通知》（川辦發〔2021〕85號）要求，制定本實施細則。

第二條　按照盡力而為、量力而行原則，堅持人人盡責、人人享有，完善制度、引導預期，加快醫療保障重點領域和關鍵環節改革，將門診費用納入職工醫保統籌基金支付范圍，改革職工醫保個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制，提高醫?；鹗褂眯?，逐步減輕參保人員醫療費用負擔，實現制度更加公平更可持續。

第三條　本實施細則適用于參加我市職工醫保的人員（含退休人員及靈活就業人員）。

第二章　個人賬戶計入和使用

第四條　改進職工醫保參保人員個人賬戶計入辦法，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金。

（一）參加職工醫保統賬結合的在職人員，個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數的2%。

（二）參加職工醫保統賬結合的退休人員，個人賬戶由統籌基金按定額劃入。機關事業單位退休人員個人賬戶按照2022年全市機關事業單位退休人員基本養老金平均水平的2.8%劃入；企業單位退休人員（含靈活就業人員）按照2022年全市企業單位退休人員基本養老金平均水平的2.8%劃入。首次劃入額度暫按2021年全市基本養老金平均水平執行，待2022年全市基本養老金平均水平確定后再補劃差額。

（三）參保人員辦理職工醫保關系在職轉退休的，從享受醫保退休待遇起調整個人賬戶計入標準。

（四）參加職工醫保單建統籌的參保人員不建立個人賬戶。

第五條　個人賬戶的使用范圍：

（一）主要用于支付參保人員在定點醫療機構和定點零售藥店發生的政策范圍內自付費用。

（二）可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用，參加城鄉居民基本醫療保險、補充醫療保險、重特大疾病保險、長期護理保險等由政府開展的與醫療保障相關的社會保險的個人繳費。

第六條　個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。

第七條　個人賬戶資金按規定結轉使用和依法繼承。參保人員跨統籌地醫保關系轉移接續時其個人賬戶資金隨之轉移。

第三章　門診共濟保障待遇

第八條　門診共濟保障方式主要包括普通門診費用統籌保障、“兩病”（高血壓、糖尿?。╅T診用藥保障、門診特殊疾病保障等。統籌基金支付各類門診共濟保障的金額統一計入職工醫保年度最高支付限額。已按“兩病”門診用藥保障、門診特殊疾病保障等政策報銷后，應由參保人員個人自付的醫療費用不再納入普通門診費用統籌保障支付范圍。

第九條　普通門診費用統籌保障。調整職工醫保統籌基金和個人賬戶結構后，增加的統籌基金主要用于增強門診共濟保障。參加職工醫保并在待遇享受期內的人員，在定點醫療機構、符合條件的定點零售藥店發生的政策范圍內普通門診費用、購藥費用（以下簡稱醫藥費）納入職工醫保統籌基金支付范圍，按規定享受職工醫保普通門診費用統籌保障待遇。

第十條　職工醫保普通門診費用統籌待遇標準。

（一）起付線。按年度設起付線，一個自然年度內，在職人員起付線200元、退休人員150元。

（二）支付比例。參保人員在三級定點醫療機構和定點零售藥店發生的醫藥費，統籌基金支付比例為50%，在二級及以下定點醫療機構支付比例為60%，退休人員在上述相應支付比例基礎上提高10個百分點。

（三）年度支付限額。參加統賬結合在職人員醫藥費，統籌基金年度支付限額為2000元，退休人員為2500元；參加單建統籌在職人員醫藥費，統籌基金年度支付限額為670元，退休人員為835元。

（四）參保人員在市外就診或購藥時，職工醫保普通門診費用統籌待遇標準與市內一致。

（五）參保人員辦理職工醫保關系在職轉退休，從享受醫保退休待遇起，為其調整普通門診統籌保障待遇。

第十一條　“兩病”門診用藥保障。職工醫保參保人員經定點醫療機構按診療規范確診為“兩病”患者，備案后即可享受“兩病”門診用藥保障政策。

（一）用藥范圍?！皟刹　被颊唛T診用藥范圍為《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》內直接用于降血壓、降血糖的治療性藥物，優先選用目錄內甲類藥品、優先選用國家基本藥物、優先選用通過一致性評價的品種、優先選用集中帶量采購中選藥品。

（二）保障待遇?！皟刹　被颊咴诙c醫療機構門診使用符合上述規定范圍的醫藥費，不設起付線，統籌基金按60%比例支付，年人均最高支付限額高血壓200元、糖尿病300元，同時患高血壓、糖尿病的，最高支付限額500元。

“兩病”患者符合門診特殊疾病標準的，納入門診特殊疾病管理范圍，執行門診特殊疾病政策，不得重復享受待遇。

第十二條　門診特殊疾病保障。根據醫?；鸪惺苣芰?，確定門診特殊疾病病種，逐步擴大由統籌基金支付的門診特殊疾病病種范圍，并使用全省統一的病種名稱、認定標準等。門診特殊疾病管理按有關規定執行。

第四章　服務與費用結算

第十三條　依托全省統一的醫療保障信息平臺，持續推進普通門診、“兩病”門診、門診特殊疾病等異地就醫直接結算管理服務工作，切實保障參保人員異地就醫權益。

第十四條　拓展普通門診統籌保障服務范圍，將資質合規、管理規范、信譽良好、布局合理、進銷存管理系統與醫保系統對接，且滿足對所售藥品實現電子追溯等條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務，納入普通門診統籌保障服務范圍。支持外配處方在定點零售藥店結算和配藥。探索將符合條件的“互聯網+”醫療服務納入保障范圍。

第十五條　參保人員在具備直接結算條件的定點醫藥機構就醫購藥的，應持醫保電子憑證或社會保障卡直接結算，按規定應由個人負擔的醫藥費用由參保人員支付，應由醫?；鹬Ц兜尼t藥費用由醫療保障經辦機構與定點醫藥機構定期結算。

第十六條　參保人員在未實現異地就醫直接結算的定點醫藥機構發生的政策范圍內醫藥費用，先由個人全額墊付，再持相關資料到參保地醫療保障經辦機構或指定醫療機構按規定結算。申請結算時間原則上不超過次年3月31日，特殊情況除外。

第五章　管理與監督

第十七條　建立完善與門診共濟保障相適應的監督管理機制，完善管理服務措施，創新制度運行機制，引導參保人員合理利用醫療資源，確保醫?；鹌椒€運行，充分發揮保障功能。嚴格執行醫?；痤A算管理制度，加強基金稽核制度和內控制度建設。

（一）建立健全醫?；鸢踩揽貦C制，嚴格貫徹落實《醫療保障基金使用監督管理條例》，全面加強對定點醫藥機構醫療服務行為、藥品及醫用耗材進銷存等的監督和管理，實現醫?；鹑I域、全流程、全方位監管。

（二）壓實醫藥機構主體責任、行業主管部門管理責任、醫保部門監管責任，落實衛生健康、公安、市場監管、審計等有關部門協同監管責任，嚴肅依法查處定點醫藥機構、參保人員、醫療保障經辦機構違法違規行為。

（三）加強門診醫療費用醫保大數據智能監控，嚴厲依法打擊過度診療、不合理用藥、個人賬戶套現等欺詐騙保違法違規行為。納入門診共濟保障服務范圍的定點零售藥店應當定期向醫療保障經辦機構報告流轉處方、藥品進銷存臺賬和財務核算賬目，確?；鸢踩咝?、合理使用。

第十八條　建立個人賬戶全流程動態管理機制。

（一）進一步完善個人賬戶管理辦法，嚴格執行基金收支預算管理，加強對個人賬戶使用、結算、支付等環節的審核，實現個人賬戶全流程動態管理，確?；鹌椒€運行。

（二）建立健全基金管理內部控制制度，完善經辦和稽核、會計和出納、業務和財務等不相容崗位相互制約機制，防范化解內部監管風險。

第十九條　健全醫療服務監控、分析和考核體系。推動基層醫療服務體系建設，完善分級診療和家庭醫生簽約服務，規范長期處方管理，引導參保人員在基層就醫首診。結合完善門診特殊疾病管理措施，規范基層醫療機構診療及轉診等行為。

（一）強化醫保定點醫藥機構服務協議管理，將優先使用醫保目錄藥品（診療項目）、控制自費比例、嚴禁誘導院外購藥、定點零售藥店藥品售價不高于在四川省藥械集中采購及醫藥價格監管平臺上同產品的掛網價格等要求納入協議管理，強化協議條款及指標約束作用。

（二）建立醫療服務監控預警提醒和分析考核機制，常態化監測醫藥費用增長快、次均費用高、目錄外項目使用多、檢查項目多等異常指標，引導定點醫藥機構規范提供診療和用藥保障服務。

（三）將定點醫藥機構使用醫?；鹎闆r納入醫保信用管理，加強對醫藥機構日常管理和考核，發揮基金監管激勵和約束作用。

第二十條　完善與門診共濟保障相適應的付費機制。對基層醫療服務可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；對日間手術及符合條件的門診特殊病種，推行按病種付費。探索門診統籌支付方式改革；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費?？茖W合理確定醫保藥品支付標準，引導醫療機構和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。

第六章　組織實施

第二十一條　加強組織領導。市級各有關部門應當高度重視，切實加強領導，建立協調機制，統籌安排，科學決策，抓好工作落實。妥善處理好改革前后的政策銜接，確保參保人員待遇平穩過渡。

第二十二條　明確責任分工。醫療保障、衛生健康、財政、人力資源社會保障和市場監管等部門應加強工作協同，確保改革有序推進。醫療保障行政部門及其經辦機構負責職工醫保門診共濟保障的統籌協調、管理監督和經辦等工作。衛生健康、財政、人力資源社會保障、市場監管等部門根據工作職責，做好規范定點醫療機構診療行為、醫?；鹗褂霉芾?、提供基本養老金數據、加強醫藥機構藥品監管等工作。

第二十三條　注重宣傳引導。廣泛開展各類形式宣傳，準確解讀政策。把握正確輿論導向，充分宣傳建立健全職工醫保門診共濟保障機制對減輕參保人員醫療費用負擔、促進制度更加公平、更可持續的重要作用，大力宣傳醫療保險共建共享、互助共濟的重要意義。建立輿情監測和處置機制，積極主動回應社會關切，營造良好輿論氛圍。

第七章　附則

第二十四條　市醫保局、市財政局可根據國家和四川省部署、醫?；鹬Ц赌芰?、醫學技術發展等情況，對門診共濟保障和個人賬戶相關政策適時進行調整。

第二十五條　本實施細則下列用語的含義：

“統賬結合”指我市以8%繳費費率參加職工醫保且建立個人賬戶的模式。

“單建統籌”指我市以5%繳費費率參加職工醫保且不建立個人賬戶的模式。

“退休人員”指達到我市最低繳費年限且達到領取基本養老金年齡的人員。

“在職人員”指除退休人員外參加職工醫保的人員。

第二十六條　本實施細則自2023年1月1日起施行，有效期5年。此前規定與本實施細則不一致的，以本實施細則為準。