10月31日，廣安市人民政府辦公室印發了《廣安市建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則》（以下簡稱《實施細則》），現就有關政策解讀如下。

一、起草背景及過程

為推進職工個人賬戶改革，增強職工門診共濟保障功能，進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險制度，2021年，國務院辦公廳和省政府辦公廳先后印發關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見、實施辦法，要求各統籌區應在2022年10月底前制定出臺實施細則并于2023年1月1日起執行。

為貫徹落實中省文件要求，市醫保局在深入調研、充分論證的基礎上，結合全市醫?；疬\行實際情況，牽頭起草了《實施細則（征求意見稿）》，書面征求了市直相關部門、各縣（市、區）政府、廣安經開區管委會和縣（市、區）醫療保障部門意見，完成了征求公眾意見、專家論證、社會聽證、風險評估、合法性審查等程序，充分吸納各方面合理意見建議，最終形成本《實施細則》。

二、主要內容

（一）明確門診共濟保障對象。將參加我市職工醫保的參保人員全部納入保障范圍，實現制度全覆蓋。

（二）完善個人賬戶管理。一是改進職工醫保個人賬戶計入辦法。按照中省有關文件規定，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金。參加職工醫保統賬結合的在職人員個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數的2%，參加職工醫保統賬結合的退休人員個人賬戶由統籌基金按定額劃入，個人賬戶劃入基數分別為2022年全市企業、機關事業單位退休人員基本養老金平均水平的2.8%。參加職工醫保單建統籌的參保人員不建立個人賬戶。二是規范個人賬戶使用范圍。個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。三是明確個人賬戶資金按規定結轉使用和依法繼承。參保人員跨統籌地醫保關系轉移接續時其個人賬戶資金隨之轉移。

（三）明確門診共濟保障方式。門診共濟保障包括普通門診費用統籌保障、“兩病”（高血壓、糖尿?。╅T診用藥保障、門診特殊疾病保障等方式。統籌基金支付各類門診共濟保障的金額統一計入年度最高支付限額。按“兩病”門診用藥保障、門診特殊疾病保障等政策報銷后，應由參保人員個人自付的醫療費用不再納入普通門診費用統籌保障支付范圍。

（四）建立普通門診統籌制度。普通門診費用統籌制度覆蓋我市職工醫保全體參保人員。符合職工醫保待遇享受條件的參保人員，在定點醫療機構、符合條件的定點零售藥店發生的政策范圍內普通門診費用、購藥費用納入門診統籌保障。具體待遇保障政策：按自然年度設1次起付線，在職人員200元，退休人員150元；三級定點醫療機構和定點零售藥店統籌基金支付比例50%，二級及以下定點醫療機構支付比例60%，退休人員在上述相應支付比例基礎上提高10個百分點；參加統賬結合在職人員醫藥費，統籌基金年度支付限額為2000元，退休人員為2500元；參加單建統籌在職人員醫藥費，統籌基金年度支付限額為670元，退休人員為835元。

（五）建立高血壓糖尿病門診用藥保障。職工醫保參保人員經定點醫療機構按診療規范確診為“兩病”患者，備案后即可享受“兩病”門診用藥保障政策。其認定標準、用藥范圍、保障水平、管理服務等與城鄉居民“兩病”門診用藥保障保持一致。“兩病”患者在定點醫療機構使用符合醫?；鹬Ц斗秶尼t藥費，不設起付線，統籌基金按60%比例支付，年人均最高支付限額高血壓200元、糖尿病300元，同時患高血壓、糖尿病的，最高支付限額500元。

（六）完善門診特殊疾病保障功能。根據醫?；鸪惺苣芰?，逐步擴大由統籌基金支付的門診特殊疾病病種范圍。門診特殊疾病病種范圍、報銷比例及限額等按有關規定執行。

（七）優化服務與費用結算。一是依托全省統一的醫保信息平臺，推進門診費用異地就醫直接結算管理服務。二是將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入普通門診統籌保障服務范圍。三是明確門診費用的結算方式和結算時限。

（八）加強管理與監督。一是建立完善與門診共濟保障相適應的監督管理機制，確保醫?；鹌椒€運行，充分發揮保障功能。二是建立個人賬戶全流程動態管理機制，進一步完善個人賬戶管理辦法，建立健全基金管理內部控制制度。三是健全醫療服務監控、分析和考核體系，強化醫保定點醫藥機構服務協議管理，建立醫療服務監控預警提醒和分析考核機制，將定點醫藥機構使用醫?；鹎闆r納入醫保信用管理。四是完善與門診共濟保障相適應的付費機制。

三、政策的落地實施

《實施細則》自2023年1月1日起施行。職工醫保門診共濟保障機制建立后，將有效提升參保人員門診待遇保障水平，提高個人賬戶使用效益，滿足家庭成員共濟使用需求，有利于健全完善多層次醫療保障制度體系，促進醫療資源合理分布，推動形成小病、常見病在門診診療的合理就醫格局，提升廣大參保群眾獲得感。